委托人：XXXXXXXX（公民姓名或单位全称）

　　身份证号码：（法人或其他组织申请复议的，不列此项）

　　住（地）址：XXXXXXXX

　　法定代表人（或主要负责人）：(公民申请复议的，不列此项）

　　受委托人：XXX，联系方式：XXXX

　　身份证号码：XXXX

　　单位：XXXX，职务：XXX

　　受委托人：XXX，联系方式：XXXX

　　身份证号码：XXXX

　　单位：XXXX，职务：XXX

　　现委托上述受委托人在本人（或本单位）与XXXX一案中，作为本人（或本单位）代理人。

　　代理人XX的代理权限为：XXXX

　　代理人XX的代理权限为：XXXX

　　代理时限：自X年X月X日起到X年X月X日止

　　委托人：XX（签名或单位盖章）

　　X年X月X日